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Diante da pandemia que afetou todo o sistema de saúde, seja o público ou privado, é cada vez mais comum que os beneficiários tenham dúvidas sobre a cobertura do coronavírus em seus planos de assistência médica. Entenda a seguir o que foi definido até agora.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os atendimentos oriundos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional são caracterizados como urgência. Já as situações que trouxerem risco de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, são definidas como emergência, segundo a Lei n°9.656, de 1998.
Com isso, a ANS classificou a Covid-19 como emergência, o que torna o atendimento obrigatório. Além disso, os exames de diagnóstico da doença também devem ser cobertos, pois foram incluídos no Rol de Procedimentos obrigatórios. Apesar da boa notícia, é importante se atentar às especificidades de cada caso.
Isso porque, ao contratar um plano de saúde, é possível escolher entre o plano ambulatorial e hospitalar, e esse é o primeiro aspecto que deve ser levado em consideração, quando se trata da cobertura do novo coronavírus. O plano ambulatorial cobre consultas médicas e os exames para detecção do vírus, assim como as primeiras 12 horas de internação.
Após esse período, o paciente será transferido para um hospital público. Já na segunda opção, o plano hospitalar, além da cobertura das consultas e exames, também é direito do paciente ficar internado pelo tempo que for necessário.
Há, ainda, os beneficiários que podem ser pegos de surpresa durante o período de carência do plano de saúde. E então, eles têm direito à cobertura do coronavírus, assim como nos casos anteriores?
Cobertura do coronavírus em período de carência
A carência é o período, logo após a contratação do plano de saúde, em que o consumidor não tem acesso a alguns procedimentos, como exames e cirurgias, previstos em contrato pela própria empresa. O tempo de carência varia, podendo ser de até 2 anos, a depender do procedimento. Mas para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo é de 24 horas.
O beneficiário do plano hospitalar, enquanto estiver cumprindo o período de carência, tem direito à internação durante 12 horas. Depois, deverá escolher entre ser transferido para o hospital público ou arcar com as despesas na rede privada. Já quem optou pelo plano ambulatorial, não terá direito à internação, em nenhuma circunstância, visto que o modelo não cobre esse tipo de serviço.
A situação, no entanto, é contestada pelo Poder Judiciário. Segundo especialistas, o beneficiário pode ingressar com uma ação judicial, a fim de conseguir decisão judicial que reembolse ou anule os valores oriundos da internação, assim como pode gerar indenização por danos morais.
Exames de diagnóstico
Através de Resoluções Normativas, a ANS incluiu também alguns exames para detecção da Covid-19 no rol de cobertura obrigatória. Com isso, tanto os beneficiários do plano ambulatorial, como do hospitalar, têm direito. Sendo assim, o procedimento deve ser oferecido em até 3 dias úteis, após a solicitação do consumidor. E lembre-se que para a realização destes exames é necessário prescrição médica. Os exames oferecidos são:
1- Pesquisa por RT-PCR;
2- Dímero D (dosagem);
3- Procalcitonina (dosagem);
4- Pesquisa rápida para influenza A e B;
5- PCR em tempo real para os vírus influenza A e B;
6- Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório;
7- PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório.
Como iniciar o processo judicial?
Situações que envolvam negativas de tratamentos que estão inclusas no rol de procedimentos obrigatórios, por exemplo, podem ser levadas à justiça. Para processar um plano de saúde, você pode precisar dos seguintes documentos, a depender do caso:
- Laudo médico indicando o tratamento e urgência;
- Documento que comprove a recusa da operadora em cobrir determinado procedimento;
- Contrato do plano de saúde;
- Últimos comprovantes de pagamento do plano.
Se você tem plano de saúde e sente que já teve o seu direito infringido, nós podemos te ajudar. O primeiro passo é entendermos o que está acontecendo, para isso, basta responder algumas perguntas, disponíveis aqui. Em seguida, se o seu caso for elegível, você nos enviará cópias de documentos pessoais e as provas que possuir.
A partir dessas informações, nós realizaremos mais uma análise, a fim de garantir a veracidade do processo. Se estiver tudo certo, você receberá o contrato de prestação de serviços e a procuração, que deverão ser assinados. Lembre-se que todo este procedimento é feito de maneira totalmente digital!
Por fim, a ação judicial será proposta e, caso haja indenização, será cobrado 30% do valor. Bem simples, não é mesmo? Não precisa se preocupar pesquisando profissionais e se locomovendo para entregar documentos, nós cuidamos de tudo.
