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Apesar das regras e fiscalização, ainda é comum beneficiários relatarem recusa de cirurgia pelo plano de saúde. A negativa, em alguns casos, é considerada conduta abusiva e atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana.
No entanto, é necessário entendermos dois possíveis cenários: quando a cirurgia consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS e quando não está incluída. Cabe ainda ressaltar que o médico possui a habilidade necessária para dizer se a cirurgia é essencial para a manutenção da vida e saúde do paciente.
Portanto, se o profissional solicita que determinado procedimento seja realizado e este consta no Rol da ANS, não deve haver negativa. Deste modo, se há recusa de cirurgia pelo plano de saúde, o beneficiário deve analisar o contrato de adesão. Se nele não constar nenhum tipo de ressalva a determinadas doenças, ou seja, não houver exclusão de cobertura do plano de saúde, a operadora deverá cobrir os custos.
Há também os casos em que o procedimento não está incluído no Rol da ANS. Assim, é comum que as operadoras de planos de saúde utilizem essa justificativa no momento da recusa.
No entanto, é importante lembrar que a atualização do Rol da ANS não é feito na mesma velocidade que surgem os avanços na medicina. Então, é comum que haja divergências entre um e outro. Apesar disso, o consumidor deve ter acesso ao tratamento necessário, mesmo que não este não esteja listado no Rol.
Em situações como essa, o beneficiário pode entrar com uma ação, a fim de ter acesso ao tratamento pelo plano de saúde. Para isso, é preciso ter em mãos documentos que comprovem a necessidade da cirurgia para manutenção da saúde e/ou vida. Por exemplo, o pedido médico para o procedimento cirúrgico e exames realizados que demonstram a necessidade da cirurgia.
Recusa de exames e medicamentos
Assim como não deve haver recusa de cirurgia pelo plano de saúde sem que haja justificativa plausível, não cabe à prestadora de serviços negar exames destinados a completar o diagnóstico e analisar a evolução da doença.
A medida leva em consideração que o exame é acessório do diagnóstico, que levou o beneficiário a iniciar determinado tratamento. Sendo assim, a recusa do exame torna o tratamento incompleto.
Da mesma forma, os medicamentos receitados pelo médico, voltados ao tratamento de alguma doença que está sendo tratada pelo plano de saúde, não devem ser negados. Neste sentido, cabe somente ao médico determinar quais exames e medicamentos são adequados para tratar determinada doença.
Processo judicial para recusa de cirurgia pelo plano de saúde
Quando o beneficiário lida com a impossibilidade de usufruir daquilo que foi contratado, fica numa posição de desvantagem. Além disso, a negativa pode ferir a finalidade básica do contrato, que é a manutenção da saúde do beneficiário do plano de saúde, bem como pode oferecer risco à vida do paciente.
Portanto, em situações como essas, é indicado iniciar uma ação judicial, para exigir que o plano de saúde realize a cirurgia ou libere outros procedimentos, exames e próteses necessários. Para iniciar o processo judicial devido à recusa de cirurgia pelo plano de saúde, tenha em mãos os seguintes documentos:
- Laudo médico indicando o procedimento e urgência;
- Documento que comprove a recusa da operadora em cobrir;
- Contrato do plano de saúde;
- Últimos comprovantes de pagamento do plano.
Se o beneficiário realizar à parte o pagamento do procedimento cirúrgico, devido à negativa do plano de saúde, além da indenização devida, é possível solicitar a restituição do valor. Portanto, guarde todos os comprovantes fiscais, além dos documentos citados acima.
Se for o seu caso, não deixe de entrar em contato conosco. Basta responder algumas perguntas através deste link, nós analisaremos seu caso sem nenhum custo inicial. Se ele for elegível, você receberá o contrato de prestação de serviços e a procuração, que deverão ser assinados.
Lembre-se que todo este procedimento é feito de maneira totalmente digital!
Veja também como funciona a cobertura e carência dos planos de saúde.
